商业医疗保险如何“突围”

碧玉清风

看病难、看病贵一直是广大群众关心的热点问题。看病难、看病贵有诸多原因，医疗保险发展缓慢是其中之一。近期，网络上关于某保险公司“保死不保活”的讨论，使保险公司遭遇前所未有的信任危机。一方面，群众希望借助商业医疗保险的发展缓解看病难、看病贵；而另一方面，保险公司又难以“取信于人”，让人们陷入两难境地。

    记者在采访中获悉，广东爱康公司正在与太平洋等保险公司、广东几大医院商谈合作，希望能引入国外三方管理的做法，在医院、保险公司以及投保人之间保持中立，制约多方的同时实现“共赢”。这种做法能否有助于中国商业医疗保险摆脱困境？记者就此采访了相关人士，进行了一番探讨。

    商业保险少于4%
    陈伯今年快60了，在他的病历上，记者看到有风湿、高血压、糖尿病等六七种疾病，但是，就医记录却只有薄薄的两三页，就是说一年才看一次医生。问其原因，陈伯无奈地说，自己一个月退休金才几百元钱，每个月医药费就得1000多元，根本付不起，不到“实在熬不住”，他不会去医院的。有关专家指出，我国医疗费用的支付比例为：个人直接支付55%+政府17%左右+社保23%左右+商业保险公司不到4%。由于目前医疗费用普遍偏高，而一半以上的费用又需要个人自理，因而造成现在部分居民有病不治，或不敢治。

    以陈伯为例，每个月需1000元钱医药费，根据支付比例，他个人需直接支付550元。如果商业保险公司能够支付40%，除去政府投入及社保，个人只需负担15%，即150元，负担则可大大减轻。据报道，2003年，国务院发展研究中心公布全国50个城市保险需求调查结果显示，9.9%的城市居民考虑在未来3年里购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%。据预测，到2008年中国健康险市场规模有望达到1500亿元到3000亿元。目前各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业务，但从业务量上看，健康保险处于附属地位，去年该险种保费收入仅占同期人身险总保费的8%左右。

    保险公司：两大原因牵制发展
    为何市场需求这么大，而商业医疗保险却得不到应有的发展呢？中国太平洋人寿保险股份有限公司总经理陈爱国认为，首先，很重要的一点就是人们对商业保险认识不够。虽然中国保监会以及各地保监局对保险的功能进行了大力推广，但社会仍过度夸大了商业保险的资本流通功能，而忽略了其社会保障和社会管理的职能。

    另一个就是经验数据的缺乏，保险公司与医院之间信息的不对称。我国商业健康保险经营时间不长，经验数据本来就较少，同时，商业健康保险又很难分享到社会医疗保险及卫生部门的医疗数据，各商业保险公司的有限数据更是不能共享，加上医疗行为的不规范，从而限制了保险公司快速发展健康险的愿望。

    三方管理是新出路？
    如何解决这一问题？广东省政协委员王颀曾提出这样一种思路，构建一个统一的共享资源的信息平台，使健康保障、政府监管、医疗信息透明化，既方便对医疗的监督、医院之间经验的互相交流、方便保险公司核保和理赔的管理，同时让三方达到发展的平衡状态。陈爱国也认为，政府应将商业保险纳入社会保障体系中，充分发挥各种保障机制的功能。

    据了解，在这种三方管理模式中，第三方既不代表医院的利益，也不代表商业保险公司的利益，在医院、保险公司之间保持中立。第三方为投保人提供健康咨询、就医服务的同时，对投保人的疾病风险进行管控，同时跟踪投保人的就医行为。通过调阅投保人在医院的就医记录，根据相关资料，第三方可计算出理赔数据，提供给保险公司作为理赔依据。有关人士指出，第三方既可以帮助保险公司监控医院与投保人的医疗行为，避免大处方、滥开药等骗保行为，也可以规范医院的管理，缓解医患关系；同时对保险公司的理赔也可以进行监督，保护投保人的利益。第三方既可以是由政府相关部门组成，也可以是一些健康公司。

    市民：限制条件太多，赔付率低
    近段时间，几大网站论坛上都在热烈讨论某保险公司“保死不保活”的问题。某网站网友列出一个典型的例子就是，合同上规定癌症的诊断：任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。专家认为这样的条款不合理。中山大学附属肿瘤医院的相关专家指出，目前组织涂片、穿刺活检以及切片等，都可作为确诊依据。

    在某外资公司上班的陈小姐本来打算给两岁的女儿买份重大疾病保险，但她决定不买了，“既然只保死不保活，买了有什么用，不是浪费钱吗？”受访市民大都觉得，如今各保险公司提供的健康保险本身种类就不多，即便有，保费也很贵。据了解，美国、丹麦等发达国家，2003年人均人身险保费支出占人均GDP的1/64甚至更少，而同年我国人均人身险保费支出占人均GDP的1/34左右，保费负担几乎重了1倍。另外，免赔项目也很多。而且理赔时，不光要符合保险合同上所规定的疾病种类，还要符合其治疗条件，但是，医学专家分析，如果按照合同上的条件，除非已到癌症晚期或是人之将死，否则“别想拿到赔偿”。

    保险协会：保险条款应与时俱进
    针对限制条件过多的问题，某保险公司负责人的解释是，投保人投保前一定要选择好最适合自己的险种，确定后还得咨询相关专家，全面了解各种条款、免责及承担责任方面的各种规定。一旦签字，就说明已承认保险公司列出的条件。市民王先生认为，这种解释完全是“牵强附会”。这其实并不是对条款清不清楚的问题，而关键在于条款本身是否合理，如果咨询后，投保人了解了合同的真正“含义”，自己的利益得不到保障，还会有人去买健康保险吗？因此，有关人士指出，如果商业医疗保险不能真正体现投保人的利益，不管采取何种模式，都很难有较大发展。

    广东省保险协会秘书长杨玉芝认为，保险公司对于健康险的经营都是比较谨慎的，一旦处理不好，就会影响到公司的盈亏，如果亏损就难以经营下去，这样对投保人及整个社会都是不利的。然而，不可否认的是，随着医学的发展，各种疾病的监测手段越来越先进。而保险公司的条款一般都是几年前制定的，没有采取比较先进的条件，到现在已经不能适应医学的发展，因此，保险公司一定要与时俱进，适度跟进，制定符合现代医学发展的条款，这样才能取信于民。