再解理赔难

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保险作为转移风险的一种行之有效的方法，可以最大限度的分散风险，减少损失，保险也是一种受法律保护的合同行为，每个推向市场的保险产品都是经过中国保监会核准的，都具有法律效力的。

    那么为什么还有不少的保户，遭遇了事故，受到了损失而最终得不到保险公司的赔偿呢？这样，有很多客户对此表示不理解，更有甚者，认为保险公司是骗人的。客观地说，理赔难是多方面的，可以归纳为以下几点：

    一是被保险人遭遇的事故不属于保险承保范围，保险公司当然不予负责。案例：被保险人，男，３岁，投保少儿乐３份，长健Ｂ１０份，于２００３年２月因“喘息性肺炎”住院，并到公司报案索赔，因“喘息性肺炎”不属于这两个险种的保险责任，遭到了公司的拒绝。

    二是未履行如实告知义务，寿险合同是一种诚信合同，在订立合同之前，投保人应如实告知有关情况，否则出险后保险人可以拒赔。案例：被保险人，男，０岁，投保长泰Ｃ２份未对“早产”如实告知，被保险人于２００３年３月因“脑瘫、低蛋白血症”死亡。保险理赔人员发现“脑瘫”和早产有直接关系，且投保人未对此如实告知，保险公司拒绝给付受益人死亡给付保险金。

    三是保险事故属于责任免除的。案例：被保险人，男，５３岁，投保“个人住院费用医疗保险”，投保时已患有“胆石病”，投保后半年，被保险人做了胆囊切除术。经理赔人员周密调查后，找到继往因该病投保前就诊的记录。被保险人所投险种责任免除条款，第一条即：“保险单签发前已发生的，并且投保单中未如实告知的伤害或疾病”。于是被保险公司做了拒赔处理。

    四是保险事故发生在免责期。医疗保险一般都有三个月至半年的免责期，在免责期内发生的保险责任事故（意外伤害除外），保险公司是不承担赔偿责任的。

    五是所签寿险合同是无效合同。保险合同无效，是指虽然合同已经订立，但由于法定或约定的原因，合同从成立起却不发生法律效力，例如：投保人对保险标的没有保险利益；以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意并认可的保险金额等。在合同无效的前提下，遭遇保险责任事故，保险公司自然也不会承担保险责任。

    六是缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后，受益人应及时提供必要的单证、材料，以证实是否属保险责任事故。

    七是保户轻信职业道德差的保险从业人员，极个别保险代理人在订立保险合同时花言巧语哄骗客户而投保的，例如重大疾病保险，保险代理人说该险种保你一生，有些客户出险后根本得不到赔付。案例：被保险人，男，５３岁，投保长泰Ｂ后一年，因“脑出血”而住院，客户痊愈出院后兴冲冲的去索赔，却吃了闭门羹。和保险代理人所说的“得了病就能赔钱”的承诺相去甚远。保户会因为得不到赔偿而对保险公司心存怨恨，从而影响了公司信誉。

    八是极少数保户弄虚作假谎报保险责任事故，夸大保险事故损失程度，保险公司在查明事实要花费人力、财力和时间，在弄清事实后，拒赔也是正常的。

    以上这些都是让客户感到索赔难的原因，客户正确看待保险的保障功能，实事求是对待保险索赔，更好的维护自己的利益。对保险公司而言，如何避免这些问题的发生。保险公司也应从自身找原因，提高管理水平，将问题解决在争端发生之前，同时也应提高理赔人员的业务素质，本着“主动、迅速、准确，合理”的原则做好理赔工作，以“优质的服务，一流的效率”来赢得广大保户的信任。

绝恋无痕

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