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会计小赵在2005年1月购买了一份寿险，保额20万，同时附加住院医疗险一份。今年2月小赵因"胆结石并急性胆囊炎"住院手术治疗，医疗费用共10000元，出院后小
赵在单位报销了6000元，可是余下的4000元能不能在保险公司报呢？能报多少呢？带着这个疑问，小赵拨通了保险公司的咨询电话。保险公司的专业人士给予了耐心、详细的解释。
首先，我们先谈谈医疗险的特点。作为一种附加险的住院医疗险，它是一种补偿保险，补偿保险的特点就是根据被保险人的实际支出进行赔偿，不可能超过实际花费。也正是因为补偿这一特点，住院医疗保险会在投保人实际支付的前提下进行一定的补偿。但这种补偿也和国企的报销制度有点类似，每个公司都规定了一个免赔额，比如某公司规定免赔额为一千元，也就是说，在一千元以下是不赔的，只有超过一千元，保险公司才负责赔付。而且在赔付过程中是要划分档次的，比如，1000－5000赔60％，5000－20000赔70％。各公司的标准可能不太一样，但差别不是很大。
现在就小赵这个案子我们来做进一步的说明：小赵花费10000元后，单位报销了6000元，如果花费的10000元都是在保险公司规定的支出范围内，那么，保险公司会按以下方法进行赔付：1、保险公司不论您单位报销多少，仍以10000元做为给付依据；2、在5000元以下部分，应在扣除免赔额1000元后，按60％赔付即（5000-1000）*60%=2400（元）；3、剩下部分，即10000－5000＝5000（元），这部分按70％赔付，即3500元。这样，保险公司等于赔付了5900元；4、但因为5900元加上已报销的6000元，已超过所花费的10000元医疗费，所以按照保险的补偿原则，最后获赔的金额不能超过10000元。因此实际在保险公司获得的赔偿应该是4000元。
听了专家的解释，小赵心中的疑团慢慢解开了。几天后小赵备齐了理赔申请材料来到保险公司，高高兴兴地领取了4000元的赔款。
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发表于 2006-9-22 18:00:00
