揭开"小保单"背后的"大秘密":六种医疗费用不能报

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作为“三险一金”中的“一险”—“基本医疗保险”为很多在职和退休员工所熟知，但很多人对其如何正确、充分使用知之甚少。目前，一些具有实力的企业又为员工提供了一项重要福利，即在基本医疗保险基础上，为进一步提高职工的医疗待遇而建立了“企业补充医疗保险”—基本医疗保险的附加险。作为一项建立在社保基础上的商业保险，它将医疗报销的门槛从2000元一下子降低至300元甚至为零。我们怎样充分享受企业提供的权益，把它的功能发挥到最大化呢？
案例
医保报销为何相差悬殊？
近日，某单位员工小张和小李同时接到了医疗费报销通知，两人到财务处领钱时，却发现了一件“怪事”：小张之前提交了近2000元的医药费单据，而只报销了几十元；而小李只提交了500元的医药费单据，却报销了将近200元。这令小张百思不得其解，后来通过询问保险公司的负责人，小张才恍然大悟。
原来，小张的单位其每一位员工购买了中国人寿保险公司的“团体医疗补充保险”(有的公司又称此险种为“团体补充医疗保险”，意思相同)，这份保险条款约定：
门诊、急诊医疗费用累计支付在免赔额300元以上至北京市大额医疗互助资金起付标准(职工为2000元，退休人员为1300元)以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，中国人寿保险公司按照90%的比例赔付。
累计支付在门诊、急诊大额医疗互助资金起付线以上至最高支付限额(2万元)以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，中国人寿按90%的比例赔付。
对一个在职员工来说，其300元以上2000元以下的门诊、急诊支出最多可以报销90%。
而其2000元以上2万元以下的门诊、急诊支出在基本医疗保险报销50%的基础上，其50%的自付部分还可以报销90%。
但由于企业补充医疗保险的赔付和除外责任都与《北京市基本医疗保险规定》中列明的项目一致，有着严格的规定，所以在报销时并非员工所有的医疗支出都可以报销。
具体到上述案例中，小张之所以报销比例很低，就是因为小张的医疗支出中有很多项不属于报销的范畴，例如小张为孩子治疗感冒咳嗽的药以及其看牙的费用都不在报销之列；而小李每次去医院都比较注意使用医保，争取让医生开能用医保报销的药，所以报销比例也就较高。
同是使用医保报销，为什么有的人报销比例高，有的人报销比例低？眼下，不少单位员工陆续领取了去年看病的报销费用，但很多读者在拿到报销钱款的同时看看自己，看看身边的人，不禁产生了上述疑问。本刊为国和细探其中究竟，解开其中的谜团。
使用医保有学问
尽量去定点医院
北京市劳动和社会保障局有关负责人提醒参加医保的人员，应尽量去自己选定的定点医疗机构看病，否则在报销医疗费时会很麻烦，甚至不能报销。参保人员在参保时，一般都确定了4家定点医院作为本人的定点医疗机构，在就医时，除了个人选定的定点医院外，北京市的定点中医以及定点专科医疗机构，自动成为全市参保人员的定点医疗机构。另外，参保人员可直接到具有A类资格的定点医院(见图一、表一)就医，不受个人选定的定点医疗机构范围的限制。
当然，遇有急诊时，参保人员也可以到自己参保范围以外的医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。参保人员需要注意的是，如果在不符合规定的情况下到自己选定范围之外的医院就医，所花费的医疗费用，医疗保险不予报销。
参保人员到定点医院就医时，应主动出示《医疗保险手册》或对医生讲明自己是参保人员，这样医院才能把参保人员纳入医疗保险病人的管理范围。
商报提醒
看病时，门诊开药量有限制吗？有。按照规定，参保人员门诊开药量，急性病不得超过3日量；慢性病不得超过7日量；对于行动不便的患者，可以开两周使用的药量；退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需要长时间服用同一类药物的，可以放宽到不超过一个月的用量。如果开药量超过了上述限定，超过部分的药费由参保人员个人负担。
医生开药后应该去哪里买药呢？北京市劳动和社会保障局有关负责人表示，参保人员就医后，可以在就医的定点医院取药，也可以到基本医疗保险定点零售药店购药。但如果去定点零售药店购药，购药时须持加盖定点医院专用章的处方，否则药费不能报销。
门诊、急诊费2000元以上
才能报住院费最多可报5万
门诊、急诊费用可以报销多少呢？这是很多参保人员非常关心的问题。北京市劳动和社会保障局有关负责人介绍，门诊、急诊费首先由个人用现金支付给医疗机构。目前大额医疗互助起付金额职工为2000元，退休人员为1300元。也就是说，职工的门诊、急诊费达到2000元以上的费用才可以报销，报销比例为50%；2000元以下的部分由参保人员自费承担。(见图二)
但目前很多企业为员工建立的企业补充医疗保险就大大降低了2000元的门槛。例如，前述案例中的企业员工300元以上的医疗费就可以报销。而补充医疗保险的报销比例和报销范围是企业自主确定的，不同单位有不同的规定，有的单位甚至报销门槛为0。但补充医疗保险报销的是基本医疗保险和大额医疗互助保险不能解决的个人自付部分，并非参保人员医疗费用的全部。例如，上述案例中，小李享受的医保待遇就是免赔额(300元)以上的200元按90%的比例报销，即200×90%＝180元。
如果住院，住院费用又可以报销多少，个人需要支付多少呢？这跟医院的等级有关。根据不同情况，个人支付比例最低为3%，最高为20%。一年内，基本医疗保险为参保人员住院支付的最高限额为5万元。
商报提醒
一位业内人士介绍了他节省住院费的两个小窍门，值得参保人员参考。
越是小医院，负担比例越小。相对大医院，大体要少负担5%的费用。
在最高支付限额内，费用越高，个人负担的比例越小。如果医疗费用超过4万元，职工个人负担比例为3%-5%，如果医疗费用在起付金额(1300元)至1万元之间，个人负担比例为15%-20%。
报销范围限制多
六种情况医疗费用不能报
参保人员通过医保报销的药品、医疗服务设施、诊疗项目等都有严格的规定，并非所有的医疗费用都可以报销。例如，标有限制医院和限制医师使用的药品是可以报销的，但如果超出了限制的医院或医师开具药方，参保人员只能自费使用这些药品。所以，参保人员就医时一定要向医生了解清楚，哪些药品或医疗服务属于医保范围。
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北京市劳动和社会保障局提醒参保人员，以下6种情况下医疗费用不能报销。
参保人员无论什么原因，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
在非定点零售药店购药的，药费不予报销。
因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，除非能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明，否则其医疗费用医保不予支付。
因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的，医保不予支付。
因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的，除非经鉴定为完全无责任能力或者限制责任能力，否则医保不予以支付。
在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的，医保不予以支付。