《健康保险管理办法》九月起实施

碧玉清风

保监会日前颁布了我国第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章——《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），9月1日起实施。《办法》里所称的健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，《办法》对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。中国保险监督管理委员会广西监管局人身保险监管处负责人莫利宁表示，《办法》的出台是为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益。

    《办法》的出台是必然的
    莫利宁说：“健康保险正面临着难得的历史机遇。”当前，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。《办法》的出台，是我国健康保险发展的必然产物。据了解，在20世纪90年代中期，健康保险已开始发展。当初许多产品都是从国外引进的，其与国内其他人身险种混合在一起，不是独立核算的险种。经过十多年的磨合发展期，这种健康保险与其他人身险种混合的模式已不适合中国保险市场发展的需求。且这种模式容易引起保险公司与投保人之间的矛盾纠纷，出现“投保容易，理赔难”的现象，所以有必要出台法规来规范。

    四大看点规范健康保险市场
    此《办法》显现出四大看点。第一看点是促进健康保险专业化经营。《办法》规范了健康保险专业化经营的基本条件。要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度、精算制度和核保理赔制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等。第二看点是促进健康保险产品创新。在《办法》里，健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种基本类型，首次增加了“护理保险”。同时，将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素；修订了“医疗保险”的定义，明确医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更能体现医疗保险特点。第三看点是促进保险公司与医疗服务机构的合作。由于医疗保险涉及保险公司、投保人和第三方医疗服务机构，很容易在医疗机构的诱导和病人的主动要求下增加不必要、不合理的医疗费用，令保险公司赔付成本大大提高。因此，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。《办法》出台后，能促进保险公司与医疗机构的合作，通过保险公司对医疗机构的监督，可以杜绝医疗机构乱收费的现象发生，这样，医疗费用降低了，保险公司也会降低保费费率，这对于投保人有利。第四看点是体现了对消费者的保护。针对健康保险产品专业性强等特点，《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护。

    七大方面保护消费者权益
    针对健康保险产品专业性强、消费者容易被误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了保护消费者的要求。具体体现在：一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务和责任，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言向投保人解释关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。

    返还型健康保险将退出舞台
    《办法》明确规定，医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。生存给付责任指的是被保险人生存至约定年龄或约定期限时，保险公司根据合同约定的金额给付被保险人生存金，保险合同继续有效。剔除该项责任后，意味着消费者今后购买的健康险不再承诺还本。据记者了解，有两大主要因素决定了它即将退出舞台。首先，这种返还型健康险赔付率居高不下，导致保险公司经营风险很大，难以为继。其次，新的生命表表明，人们的平均寿命提高了3.1岁至4.8岁，目前的返还型健康险产品的结构、保障范围和价格已经不符合市场的要求。

    禁止医院销售健康险
    有些医院自行叫卖健康险，如医生在给病人动手术时，让病人投保麻醉险。这时病人及其家属易被误导而投保。这种通过不正当的渠道叫卖健康险，严重危害投保人利益。针对这种情况，《办法》要求保险公司不得在医疗机构场所内销售健康险产品，也不能委托医疗机构或者医护人员销售健康险产品。如果保险公司违反有关的销售管理规定，由中国保监会给予警告，并处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告，并处以5000元以下罚款。在新出台的管理办法中，监管机构禁止保险公司误导消费者购买健康险产品，并要求保险公司销售健康保险产品不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。本报记者庞春妮新闻来源:南宁日报