广州推出21项医保新政 1年最多报销28.5万

冰谷火焰

住院起付线降低一半，慢性病门诊也可报销
    广州医保政策实施5年后，目前正酝酿首次大改革！记者获悉，广州劳动和社会保障局近日向社会公布了《广州市城镇基本医疗保险办法》（公开征求意见稿）（下称办法）。该办法一旦通过，医保范围将从城镇职工扩大到广州市所有城镇户口人员，以及已建立劳动关系的非本市户籍人员，预计参保人每个社保年度可享受的医保待遇最高达28.5万元。

    据了解，《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》自2001年12月实施至今，广州已有300万市民参保。不过，试行办法在制度设计上存在着基本医保覆盖面不广，医保支付水平不高等缺点和不足等问题。例如，目前医保的住院治疗费用的自付比例在35%至40％左右，参保人负担是比较重的。

    广州劳动保障局有关负责人介绍，本次调整的目的：一是降低参保人负担，二是提高参保人的医疗待遇。广州市医保基金经过5年运行，目前收支平衡，略有结余，新办法的实施将有利于减轻参保人看病负担。新办法涉及21项重大调整，包括：参保人住院起付标准拟降低一半、高血压、糖尿病等门诊慢性病拟纳入医保统筹基金支付范围；血友病等门诊特别项目的起付标准可能被取消等新举措。

    据介绍，参保人员住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病基本医疗费用中，须由统筹基金支付的，本社会保险年度累计最高限额为上年度本市单位人员年平均工资的4倍。根据广州上年度平均工资(33839元)计算，累计最高限额为13.5万多元，外加最高15万元重大疾病保障，医保金一共可以支付28.5万元。

    征求意见稿出台后，大多数广州市民对此表示欢迎，有市民建议：还应增加未成年人医保的保障等内容，以达到社会保障全覆盖的目的。

    至于此次改革对广州商业保险市场的影响，有保险业内人士指出，住院起付线降低一半、慢性门诊可报销、5个门诊特别项目取消起付标准以及交通事故未获赔费用可报销等方面都会对商业性医疗险、意外险及重疾险市场造成短期影响，其中对作为社会医疗补充的费用型医疗险影响较大，而对按住院天数支付的津贴型的商业险不会造成影响。

    从国外的发展来看，尽管西方发达国家的保障十分充分，但其保险深度、广度却远远高于我国，因此，此次广州提高医疗保障水平，从长远来看，并不会降低市民购买寿险产品的意欲，所以影响只是短暂的。

    外来工、个体户将纳入医保
    新办法将适用范围扩大至本市户籍的灵活就业人员、本市户籍的个体户及其雇工，以及达到规定年龄范围且不能按月领取基本养老金的本市城镇户口人员。

    广州劳动保障局有关人士解释，修改的目的，是实现本市所有城镇人员和在本市与用人单位建立劳动关系的非本市户籍人员，全部纳入基本医疗保险范围的目标。

    该办法与农村合作医疗相衔接之后，就把广州市所有的城镇居民和农村村民，以及在广州有劳动关系的外来人口全部覆盖到了，例如与用人单位建立劳动关系、符合国家规定纳入社会保险范围的市外人员、港澳台和外籍人员，必须参加基本医保。

    他透露，征求意见稿的出台还将加速公务员医保、补充医保以及未成年人医保等相关政策的进程，目前参保人自费比例一直在35%～40%之间，其中18%是个人完全的自费，20%左右是政策范围内个人支付的部分。

    据介绍，补充医保主要针对这20%的部分，包括门诊项目个人自费部分，再按照一定比例予以报销。目前补充医保的方案已经报市政府，预计今年年底或明年有望实施。

    上述方案全面实施后，医疗保险将逐步覆盖广州1000多万城镇人口！

    广州新医保政策十大亮点
    ~亮点一：住院起付标准降低近半
    现时参保病人在住院时，只有费用超过起付标准才能按比例报销住院费用。一、二、三级医院的起付标准分别按上年度本市单位人员年平均工资的4％、6％、10％计算。

    按新办法，上述标准分别调整为2％、3％、6％；退休人员住院分70岁以下和70岁以上两个年龄段，70岁以下退休人员住院起付标准仍为在职人员的70％(分别为1.4％、2.1％、4.2％)，70岁以上降低为60％(分别为1.2％、1.8％、3.6％)。例如，50岁的陈先生患病入住一家二级医院，花费约1500元，按原有的方法，未达到起付标准，只能全部自己掏腰包。若按新标准，入住二级医院的起付标准降低至33839元(2005年单位人员年平均工资)×3％=1015.17元，陈先生就可享受住院基本医疗费用统筹基金，个人负担大大减少。

    ~亮点二：慢性病门诊费用也可报销
    按现行的医保办法规定， 一般门诊不能享受住院和门特项目的报销，门诊慢性病项目由个人账户承担。

    根据征求意见稿，广州医保将逐步将参保人员患长期慢性病，不需住院治疗，但须长期门诊用药的费用，纳入医保统筹基金支付范围。具体是将基本没有道德风险的门特项目，包括肿瘤放疗、化疗和辅助治疗，肾功能衰竭透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病在三级综合性定点医院治疗等项目，不设起付标准费用。

    ~亮点三：重疾报销比例统一为95％
    目前对重大疾病的社会医疗保障是:年度参保人员累计基本医疗保险费用，使用统筹基金达到基本医疗保险最高支付限额以上费用，10万元以内的费用由重大疾病补助金按90％的比例支付，个人负担10％；10万元至15万元的则补助95％。

    新办法明确，15万元以内的费用统一由重大疾病补助金按95％比例支付。例如，若市民患重大疾病所产生的医疗费10万元，按照原有标准，可获重大疾病医疗补助金9万元，个人需支付1万元。但采用新标准，可获得补助金9.5万元，个人支付5000元。

    ~亮点四：5个门特项目取消起付标准
    现时患恶性肿瘤、尿毒症在定点医疗机构门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗，施行肾移植手术后继续在门诊进行抗排异治疗发生的基本医疗费用，统筹金起付标准为1000元，个人终身只支付一次，此后费用由统筹基金负担。

    新办法调整为，肿瘤放疗、化疗和辅助治疗，肾功能衰竭透析治疗，肾移植后抗排异治疗，血友病在三级综合医院治疗等项目，不设起付标准费用。劳动保障部门明确，今后将根据医保基金收支情况，逐步增加病种。

    ~亮点五：退休自付超标准可获补助
    征求意见稿提出，在一个社会保险年度内，退休人员因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由重大疾病补助金支付70%。

    广州劳动保障局表示，增加该项政策，可以有效减轻退休人员患重病大病和社会保险年度内多次住院的个人负担，使用重大疾病补助金支付退休人员补充保险费。

    ~亮点六：不享受退休待遇者也可参保
    征求意见稿规定，对本市城镇户籍符合规定年龄范围，不能享受退休生活待遇（养老金或退休费）的老人，可以按规定标准，一次性缴交过渡性基本医疗保险金和重大疾病补助金后，享受本市退休人员医疗保险待遇。

    这就解决了由于历史原因没有参加社会养老保险或缴费年限不足等人群的医疗保障问题，逐步实现医疗保险覆盖本市户籍全体人口的目标。

    ~亮点七：交通事故未获赔费用可报销
    现行办法规定，在交通事故、意外事故当中对参保人一方发生的医疗费用，如果有责任人支付费用，医保基金一般不会再进行赔偿。

    新办法对交通事故、意外事故、医疗事故中明确由他人承担医疗赔偿责任的部分，医疗保险金才可不予支付，而需要由参保人自己支付的部分，同样可以由医保报销。

    ~亮点八：个人基础金改为按月入帐
    现行办法规定：参保满12个月，向个人医疗账户划入100元基础金。新办法修改为分月划入，每月按8.33元标准划入。广州劳动保障局表示：这样修改，一是财务处理更为准确方便；二是避免参保人增减员变动导致基金流失现象，基金分配更为公平，且没有降低参保人的待遇水平。

    ~亮点九：参保15年方可享受
    现行办法规定，参加医疗保险满10年就能享受退休医疗保险待遇，新办法则提出，将最低缴费年限定为15年。

    为了与现行政策相衔接，征求意见稿设置了5年过渡期，即在2012年6月底前退休的，仍只需累计参保缴费满10年就可享受退休医保待遇，补足过渡性基本医疗保险金的缴费标准，也沿用现行的7.5%；2012年7月后退休的参保人员，基本医疗保险的缴费年限累计不少于15年，不足年限每月补缴的标准降低为5%。

    ~亮点十：就医须出示医保凭证
    以参保人身份在定点医疗机构就医或定点零售药店购药、配药时应出示医疗保险凭证，否则，费用由参保人员个人负担。这将避免产生医、患、保三方一系列矛盾。