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埃尔金飞机制造公司设立了索赔处理部和索赔支付部来管理其健康保险计划。如果索赔额低于5万美元,公司将自己来进行处理。高于5万美元的索赔则将提交给一家独立的保险公司处理。索赔处理部将对索赔要求提供的相关文件进行验证,然后将这些文件移交给索赔支付部。索赔支付部批准后即签发支票、予以偿付。
埃尔金公司的雇员可以在两种不同的健康保险计划之间进行选择。第一种保险计划名为健康保障组织计划,选择这一计划的雇员必须到指定的医生处就诊。埃尔金公司与一些医生签订了合同,这些医生将按照合同规定的费用对雇员实施诊疗。第二种保险计划允许雇员自由选择医生,但埃尔金公司将只负责支付其80%的医疗费。
由此,管理当局认为公司具有良好的内部控制体系。而且,公司不断聘请各种审计人员来进行审计,这些审计人员包括:政府合同审计人员、国防审计人员、外部审计人员和内部审计人员。处理健康索赔时需要医生填写一份内容繁杂的表格,而且还要医生所在的办公室出具一份有关诊疗费用的证明。这一表格将提交给索赔处理部,以便其验证以下事项:
就诊者确为埃尔金公司的雇员
诊疗的项目属于保险计划的保障范围。
医生收取的费用在约定的限度之内
每个雇员的年索赔额未超过5万美元;高于5万美元的索赔将提交给保险公司处理。
雇员选择的是何种保险计划,有关赔付款额的计算是否正确。
以上事项经验证后,有关索赔的文件将移送至索赔支付部,由其直接向医生付款,而雇员将不会收到任何款项。有一天,一位国防审计人员看到索赔支付部的经理带着她的雇员乘坐一辆专人驾驶的豪华轿车去吃午餐。这位审计人员奇怪索赔支付部的经理哪来的钱负担如此奢华的排场。通过对财务副总裁的询问,他了解到这名经理是“公司最优秀的雇员之一”。他还了解到这名经理在过去的十年中从未缺过一天勤。她所在部门的绩效考评成绩是全公司最高的。经理经常带着雇员乘坐豪华轿车出去吃午餐,且豪华汽车费用由经理个人支付,她个人非常富有;她对雇员说她最近刚从公婆那里继承了一笔遗产。她手下所有雇员都知道她身居豪宅,开的是名牌汽车,穿戴的是昂贵服饰。
出于对那辆豪华轿车及其它种种因素的关注,这位审计人员展开了调查,并发现索赔支付部的经理在过去的四年中从埃尔金公司贪污盗用了1200万美元的公款。她涉嫌虚构了22名医生,并以那些一年之中索赔额不多的雇员的名义向公司递交了医疗费用的账单。她还伪造了索赔表格,并将其提交给索赔处理部。索赔处理部将批准后的表格移送至索赔支付部,然后由其向那些子虚乌有的医生进行付款。虚构的医疗项目(由公司自保,每人每年低于5万)四年总计达1200万美元,致使公司的医疗费用大幅上升(29%)。
22名冒牌医生提交的索赔表格全部来源于两个地址:一个是邮政信箱;另一个则是位于邻近城市的一家公司,而公司的所有者正好是这名经理的丈夫。向哪些子虚乌有的医生支付的支票全部都是向这两个地址寄送的。这些支票全部被存入了两个相同的银行账户,采用的是手写背书而不是印鉴背书。
问题:通过哪些迹象可以识别该舞弊?该公司有哪些内部控制缺陷,该如何完善?
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