事故案例分析（连载）

冬天美

2、螺丝短少 试压爆炸

1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移2－3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。

　　事故原因：

　　操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。试验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。

　　化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。

　　设备基础管理工作有薄弱环节。换16A／B的设计制造是接3.923MPa等级进行的，图纸与铭牌型号为YB800－180－40／40－2U。因实际使用于300－390℃油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236-2.452MPa。为此，决定进行3.932MPa气密性试验，依据不足。

梦里云归何处

3、潍坊凯龙化工有限公司“6.7”散装水泥储罐倾倒事故

6月7日，潍坊凯龙化工有限公司新上5万吨/年亚硫酸钠、20万吨/年焦亚硫酸钠项目建设过程中，发生散装水泥储罐倾倒事故，造成4人死亡。

　　潍坊凯龙化工有限公司位于潍坊市滨海经济开发区新兴工业园，2000年9月注册成立，小型化工企业，现有职工150人，主要产品为亚硫酸钠1.5万吨/年、焦亚硫酸钠9万吨/年，生产原料为纯碱、烧碱、硫磺等，属危险化学品使用单位，不需申领安全生产许可证。今年3月份，该公司与一自然人发起成立山东凯龙化工科技发展有限公司，距原厂区约3公里处新征土地60亩，由潍坊凯龙化工有限公司负责筹建5万吨/年亚硫酸钠、20万吨/年焦亚硫酸钠项目，办理了项目立项、环保、规划、土地等相关手续，开始厂区围墙和道路等工程的建设。自5月30日起，因缺少水泥储存器具，该公司将原厂区二车间北侧用于储存纯碱的碱仓改为散装水泥储罐使用，该罐材质为薄钢板，高8.2米，上部为圆柱体（高5米、直径6米），下部为圆锥台（高3.2米，底部直径0.5米，锥度约46.4o），罐体距地面高约1米，用4根25号工字钢支撑（工字钢下部用10号槽钢和5号角铁斜撑），无地脚螺栓固定。6月7日14时45分左右，一辆散装水泥罐车将17吨散装水泥运至水泥储罐北侧，用橡胶软管对接，开动汽车空压机向储罐内输送水泥，期间，4名职工在储罐下分装水泥。15时50分左右，水泥储罐突然倾倒，将正在分装水泥的4人压埋在下面。该公司立即报警并组织抢救，用吊车将水泥储罐吊起，4人已当场死亡。

　　据初步调查分析，散装水泥储罐未进行地基基础、支撑系统和罐体强度的设计等，没有地脚螺栓固定，地基基础不牢，储罐下部锥度较小（正常锥度约为60o）。散装水泥罐车向罐内输送水泥时，水泥在储罐内部一侧形成堆积，造成储罐重心偏移向一侧倾斜倒塌。另外，该公司将碱仓改为散装水泥储罐使用后，既没有制订分装散装水泥的安全操作规程，也没有对职工进行专门的安全培训，安全管理职责不落实。

　　这起事故的发生，暴露出潍坊凯龙化工有限公司违反安全设施“三同时”规定，未按要求设计、安装水泥储罐，埋下安全隐患，违章指挥，使用不具备安全生产条件的散装水泥储罐，没有及时修订安全管理制度和操作规程，对职工的安全培训不到位，没有及时排查治理隐患等问题。

冬天美

4、容器内进行电焊遭电击 有一位年轻的女电焊工，正在容器内进行电焊。因容器内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和破皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，经抢救无效而死。 　　分析这些触电事故的原因，主要因为存在下列不安全因素： 　　电焊机和焊接回路客观上存在着触电危险 　　1.电焊机二次绕组绝缘损坏，二次接线柱绝缘不良，致命电焊机外壳带电，而电焊机未接地接零或接地接零、漏电保护器出现问题，电源无法断开，电焊机外壳长时间带电。 　　2.二次输出端接线柱无防护罩、二次电缆线裸露、电焊钳绝缘不合格而出现漏电现象。 　　3.由于利用厂房的金属结构、管道、轨道、天车吊钩或其他金属物搭接作为焊接回路等。 　　焊接环境不良 　　1.在金属容容、管道内、金属结构上或潮湿的地点、水下进行焊接作业， 　　2.夏季气温较高，温度较大，焊工长时间进行焊接作业，通风不良，人体大量出汗的疲劳，身体有病或情绪不佳，导致人体电阻大大降低。 　　焊工防护措施不到位 　　1.焊工未按规定穿戴劳保用品，尤其是绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩。 　　2.绝缘用品因潮湿、破损等原因失效。 　　3.在危险环境下，脚下无绝缘垫。 　　由于上述物质和环境危险因素的存在，在焊工产生失误或在正常损伤的情况下其他人员触及不正常带电体会出下列现象：人的手或身体接触漏电的电焊机外壳，二次线和焊钳等的漏电部分、焊条和焊钳的正常带电部分，而另一只手、脚或身体的某部位又和工件、金属导电体或潮湿的地点接触，就会形成电流回路，造成触电。 　　预防对策 　　为了防止二次线触电事故，避免抢救不及时造成严重伤害，必须在管理、技术和急救方面采取切实有效的预防措施。 　　1.必须严格电焊工资质的管理。电焊工是国家明确规定的特殊工种之一，其培训、考核、取证、复审和人员的使用管理必须严格执行国家的规定，杜绝无证施焊现象。 　　2.电焊工劳保用品必须穿戴齐全；焊接作业人员应保证工作服，绝缘鞋、绝缘手套防护面罩、遮光镜片质量合格，性能达到国家标准要求。　 　　3.是焊机必须选用合格的产品。电焊机要有防止过载的热保护装置。电焊机各导电部分之间要有良好绝缘，其绝缘电阻值在初级回路与次级回路之间应不低于5MΩ，带电部分与机壳，机架之间应不低于2.5MΩ；焊机的一次电源长度一般不宜超过2米～3米；电焊机工作温度一般在-10℃~40℃之间，空气相对温度在20℃时≤90%特殊环境下；每半年应进行一次电焊机维修养，当发生故障时，应立即切断焊机电源，及时进行检修。 　　4.电焊机一次线和二次线接线柱端口都必须有良好的防护罩，防护人体意外触及带电体。如果防护罩是金属材料，必须防止防护罩和接线端口的接线柱、金属导线碰触或连接，以免防护罩带电。 　　5.电焊机二次电缆线应按国家标准GB50133-85选用，其绝缘电阻不得小于1MΩ，并应具有良好的导电能力，线芯应用多股细铜线(直径在0.2mm-0.4mm)，并且轻便、柔软、但于操作；一般长度不超过20米-30米；二次电缆把线接头处可以用焊接电缆耦合器(俗称快换接头)进行连接，接头不能多于两个，接头处应绝缘良好。 　　6.焊钳的质量必须符合安全要求，其绝缘电阻不得小于1MΩ；在使用过，禁止将热焊钳浸入水中冷却。 　　7.电焊机的使用坚持"一机一闸一漏一箱"的原则。禁止多台焊机共用一个电源开关；电焊机和电源控制箱的金属外壳都必须接地(或接零)，接地电阻Rd<4Ω。 　　8.安装电机空载自动断电装置。国家规定，在特别危险，如在金属容器、管道内、在金属结构上，潮湿地点以及水下，高空等处进行焊接作业，电焊机必须配装空载自动断电保护装置。 　　9.在不良的环境下施焊，使用"一垫一套"防止触电。在金属容器、管道、金属结构及潮湿地点进行焊接时，触电的危险性很大，除采取安装电焊机自动断电保护装置的措施外还可以采用加"一垫一套"的办法来预防触电，即在焊工脚下加绝缘垫，停止焊接时，取下焊条，在焊钳上套上"绝缘套"。 　　10.严禁使用厂房构件、金属结构、轨道、管道可其他金属物搭接代替焊接电缆使用。使用这些金属物作为焊接电缆，很容易引起触电，同时会因接触不好，产生火花，引起火灾。 　　11.由电工进行电焊设备的安装、维修和检查。工作中如设备出现故障，，应立即切断电源，找专职有证电工检修，焊工不得擅自处理。 　　12.电焊机使用过程中不允许超载。若超载运行会因过热而烧毁电焊机，造成危险；如果绝缘烧坏，可能引起漏电而发生触电事故。 　　13.工作结束时，要立即切断电源，盘好电缆线，清扫场地，经确信无隐患后，方可离开。 　　14.触电急救。对触电者进行急救，要点是救治及时和采取正确的救护方法，而最为关键的是"快"。急救的第一步是尽快使触电者脱离电源。第二步是现场救护，触电者脱离电原后，应立即争分夺秒就地进行抢救，抢救时应该按科学的方法和步骤对症救治，如果触电者心跳或呼吸停止，应正确使用口对口(鼻)人工呼吸法和胸外心挤压法，千万不能消极地等待医生的到来，在现场施行正确的急救的同时，派人通知救护车和医务人员到现场，还可以联系其他车辆将触电者送往医院。抢救应坚持不断，切不可轻率停止，运送途中也不能终止抢救，更不能轻率地断定触电者已经死亡，实际抢救中有抢救5小时还救活的实例。

诚也很无奈

5、爆破工程安全事故

一、事放概况及经过   

    1958年5月29日19时45分，某市建筑工程局第一公司爆破工程时发生误爆，造成炸死炸伤241人的特别重大惨案，其中炸死10人，重伤19人,轻伤212人。   

    第一建筑公司六队修建的交通修配厂橡胶分厂，施工现场有一座高6．2米、宽19术、长18米的水成岩小石山，影响主厂房施工，他们用“中型洞室药包法”把山炸掉。确定爆破时人员须撤离500米以内的警戒区、以升红旗为点炮，以降旗为撤除警戒。装硝铵炸药200千克，黑火药150千克，装炮时用手电照明，设置三个爆破点，采用导火索经左、右道和主洞室右下方合并拉出洞口，共合并为15根导火索，但由于施放的三个药包的位置与洞口距离各异，致导火索露出洞口的长短不一样长，导致炸药包不能同时爆炸。   

    5月29日18时59分由工长唐某点地，19时17分第一炮响。经约5分钟，爆破工和工地领导干部误认为三个爆炸点已同时爆炸，即进入爆破现场观察爆破效果。但对三个药包是否全部爆炸未作检查，观看爆炸的工人、农民及家属，见爆破人员已进人现场，就陆续拥入现场，部分工人准备清理现场，在距第一炮响16分时，突然响了第二炮，造成当场伤亡241人的惨祸。   

    二、事故原因分析   

    1．这次爆破明显违反国务院颁发的关于《建筑安装工程安全技术规程》中规定放炮后要经过20分钟后，才可以进入现场检查。这次炮仅响5分钟，警戒红旗还没降下来，爆破人员就违章进入了现场。   

    2．这次爆破准备工作十分不认真，现场没有组织指挥，响了第一炮后仅7分钟就降下红旗，撤了警戒，这是造成事故扩大伤亡的主要原因。   

    3．从技术方面分析，由于黑火药和硝铵炸药性质不同，不应混装，且在起爆方法上未采用电起爆也是错误的。同时使用爆破器材缺乏试验制度，如对引线的燃速和引线并连一起是否产生短路，三个药包能否同时爆炸，均作了错误的判断，导致“炮声一响就万事大吉”的麻痹思想，使安全措施处于毫无准备的状态，实属盲目瞎干。

刘小仙儿

6、山东微山县三河口生建煤矿“4.29”煤尘爆炸事故

1993年4月29日22时30分，山东省三河口生建煤矿225中间运输巷掘进迎头发生了煤尘爆炸事故，当场死亡4人。事故初期，矿方人员在忙乱处理中，又有多人一氧化碳中毒。枣庄矿务局救护队接到事故召请后，迅速出动，先后调集了蒋庄矿、柴里矿和局直3个救护中队的4个战斗小队，到达事故矿井投入抢救。经过8min的紧张战斗，救助8名中毒人员脱险，将遇难人员全部搬运出灾区，恢复了事故地点的正常通风，安全圆满地完成了抢险救灾任务。

　　一、矿井概况

　　三河口生建煤矿隶属于山东省司法厅，座落于山东省微山县境内，矿井生产能力为年产60万t，采用立井开拓。所开采的石炭二迭系第三煤层，煤层顶板为砂质泥岩，煤层厚度8~10m，被岩石夹层隔离为三上和三下两个自然分层。事故发生时，该矿布置两个走向长壁式回采工作面生产。

　　该矿井采用中央分列式负压通风，主井入风，西风井回风，排风量为1800m＜sup＞3＜/sup＞/min。经有关部门鉴定，矿井沼气涌出量为0.69m＜sup＞3＜sup＞/d•t，煤尘爆炸指数为37.75%，有强烈爆炸危险。

　　发生事故的225中间运输巷，布置在三上煤层内，沿顶板掘进，巷道断面为7.2m＜sup＞2＜/sup＞，采用工字钢梯形棚支护。至事故发生时，该巷道已掘进345m。该迎头作业方式为电煤钻打眼，人工放炮，耙斗装岩机扒装，使用一台11kW局部通风机压入式供风。

　　二、事故经过

　　4月29日夜班，225中间运输巷掘进迎头有4名劳改犯人正在进行打眼和做炮头工作。22时30分，迎头的火药雷管发生爆炸，进而荡起巷道内积存的煤尘，引发了局部煤尘爆炸。

　　爆炸产生的响声和烟雾，引起了在井下其它地点工作人员的注意，被误认为是压风管路损坏所致，矿领导及区队负责人带人前往查看，发现通往225中间运输巷的局扇和风筒遭到破坏，便组织人员冒着烟雾冲进灾区，安设局部通风机接风筒。因没有任何个人安全防护器具，进入的人员相继中毒。此时，矿领导才感到问题严重，决定请求救护队前来处理。

　　三、事故救护经过

　　枣庄救护大队于30日零时25分接到事故召请后，立即向蒋庄、柴里两个救护中队下达了出动命令。随后，由大队指挥员带领局直中队的1个小队前往支援。到达事故矿井后，组成了由矿长和大队指挥员参加的救灾指挥部，统一组织指挥抢险救灾工作。

　　1、积极救助遇险人员

　　首先到达事故矿井的战斗小队，以最快的速度赶到事故地点，立即制止了矿方人员的冒险作业，并使用自救器救助8名一氧化碳中毒人员脱离灾区，组织力量火速护送其升井医疗。

　　2、组织灾区侦察，制定抢救方案和措施

　　为全面了解灾区情况，制定正确有效的抢救方案和措施，现场救护小队冒着烟雾，进入灾区侦察探险。侦察中发现，225中间运输巷内的工字钢棚被摧垮100多架，顶板有局部冒落；巷道顶帮及支架上有煤尘烧焦的皮渣，自迎头向外30m范围内，积煤较多且干燥，风筒口距迎头尚有100多m，在迎头查得CH＜sub＞4＜/sub＞浓度为0.7%，CO＜sub＞2＜/sub＞为0.9%，CO为0.34%，O＜sub＞2＜/sub＞为18%，空气温度为32℃，4名遇难人员均位于迎头，已明显死亡，其中有3人肢体破坏严重，灾区内无再生火源和残留火种。

　　查明情况后，侦察小队于2时30分返回井下基地，会同矿领导研究制定了以下抢救方案和安全措施：（1）为保证抢救工作紧张而有秩序的开展，在井下成立由矿领导和救护指挥员组成的现场指挥部，协调指挥救灾行动；（2）在确认遇险人员已明显死亡、灾区内有害气体含量高、支架受损严重的情况下，采取了先逐段恢复通风，改善灾区工作条件，然后搬运遇难人员的抢救方案；（3）切断通往225中间运输巷的所有电源；（4）严禁不佩用呼吸器的人员进入灾区工作；（5）在进回风交叉口设安全岗哨；（6）将通讯电话延接至井下基地；（7）筹备包扎处置、搬运遇难人员的所需物品。

　　3、逐段恢复灾区通风，搬运遇难人员

　　以上措施付诸实施后，现场救护小队轮番进入灾区，由外向内共接风筒200多m（此时采用双局部通风机双风筒供风），逐段排放225中间运输巷内的有害气体，稀释烟雾。待空气成分符合安全允许浓度后，救护队与矿方领导一起共同勘察了迎头灾变情况，然后，由局直中队在其他小队的积极配合下，包扎搬运遇难人员，至30日7时55分，将4名遇难者运出灾区。

　　[点评]： 这是一起成功的救护战例。①首先到达的救护小队，以最快速度赶到事故地点，立即制止了矿方人员的冒险作业，并使用自救器救助8名中毒人员脱离灾区。②侦察工作认真、全面。查明了灾区巷道的破坏情况、有害气体浓度，确认灾区无火源、人员已遇难，为指挥部制定抢救方案提供了依据。③搬运人员的安全措施正确。为保障救灾人员的安全，采取了先逐段排放有害气体，恢复巷道通风，然后再进入迎头搬运遇难者的抢救措施。④井下成立现场指挥部，在总指挥部领导下协调指挥救灾行动，使整个抢救工作忙而不乱，令行禁止。

刘小仙儿

7、挂钩脱落致人死亡事故

　1985年5月4日8时，某市运输公司起重大队司索工李××在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。

    直接原因：吊挂不牢脱钩。

    这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。

    预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。

刘小仙儿

8、配对作业人员工作不到位受伤事故

一、事故经过

　　2005年9月，某区巷道维护工潘某在皮带机道进行打点柱临时维护，配对作业人员去运打点柱用料时，其因工作中精力不集中，在皮带上跌落，推倒已打好的维护点柱，砸断2根肋骨，造成轻伤事故。

　　二、事故原因

　　⑴直接原因是潘某工作中精力不集中，粗心大意危险源辨识不清，自主保安意识差造成。

　　⑵没有严格按照施工措施施工（没按要求一人工作一人监护）。

　　⑶配对作业人员互保联保工作不到位。

　　⑷打设临时点柱不牢固，属于典型的工作质量差。

　　三、防范措施

　　⑴加强职工安全行为管理，对施工措施进行强化灌输，确保每名职工都能熟练掌握施工安全技术措施。

　　⑵加大职工危险源辨识管理，正确辨识施工中存在的危险源并及时采取防范措施。

　　⑶加大互保联保管理、连带力度，对出现的事故要加大处罚和宣传教育力度，警示其他员工不再出现类似事故。

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9、使用无证叉车工与装卸工共同作业导致事故

案情：2016年6月11日下午5时左右，某建材有限公司服务队队长安排装卸工王某和叉车工华某（后经查，该公司就华某一名叉车工，未持特种设备作业人员证）到一车间装7根小10米的水泥电杆上半挂卡车，驳载到外运卡车上。由于车间部分封头合格的电杆在未封头的电杆下面，王某与华某实际装杆23根。作业时，叉车工华某用叉车一次铲装3-4根水泥电杆装卸到车箱内，装卸工王某站在车箱内用撬棍固定水泥电杆在车箱内位置，防止杆子滚出车箱。5时30分左右，车箱内已装22根水泥电杆（共四层，底层为7根、依次为6根、5根、4根），当装最后一根水泥电杆时，由于水泥电杆未滑入杆槽中，水泥电杆继续向车箱外滚动，王某站在车箱后部用撬棍固定了水泥电杆的小头端，大头端滚出车箱外，向地面落下，小头端自然翘起，这时王某为了避让，向车尾跑，脚下被车箱内绳索一绊，跌落到车尾地面上，这时水泥电杆大头落地，小头顺挡车板滑下，砸在王某的后颈处，致使王某当场死亡。

    分歧意见：

    第一种意见认为：华某无证作业发生事故，导致同作业的王某死亡，涉嫌重大责任事故罪。

    第二种意见认为：华某无证作业发生事故应承担相应的责任，但应具体情况具体对待，企业未安排华某参加培训学习取证并长期使用，且企业无叉车装电杆操作规程，用人单位责任应大于工人责任，因此，华某未涉嫌重大责任事故罪。

    评析：笔者同意第二种意见。

    首先，从事故原因、责任认定的基本方法，来看华某在事故中的责任。

    事故发生的原因分为：

    （一）直接原因：是在时间上最接近事故发生的原因，一次原因。

    1、物的原因：是指由于设备不良所引起的，也称物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全物体条件或物质条件。

    2、环境原因：指由于环境不良所引起的。

    3、人的原因：是指由于人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

    （二）间接原因：是指引起事故原因的原因。

    1、技术的原因：包括主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械设备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等存在的技术缺陷。

    2、教育的原因：包括与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足、坏习惯及没有经验等。

    3、身体的原因：包括身体有缺陷或由于睡眠不足引起疲劳。

    4、精神的原因：包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷等。

    5、管理的原因：包括企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

    （三）主要原因（对事故发生起主导的原因）

    主要原因可为直接原因，也可为间接原因。凡因以下原因造成事故，应首先追究领导者的责任。

    1、没有按照规定对工人进行安全教育和技术培训或未经考试合格就上岗操作的。

    2、缺乏安全技术操作规程或制度与规程不健全的。

    3、设备严重失修或超负载运转。

    4、安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的。

    5、对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的。

    6、对现场工作缺乏检查或指导错误的。

    凡有下述原因造成事故，应追究肇事者和有关人员的责任。

    1、违章指挥或违章作业、冒险作业的。

    2、违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守的。

    3、擅自开动机器设备、擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备的。

    从掌握的现有证据材料，应首先追究领导者的责任的6个原因中，该公司决策层、管理层占有：1、2、5（该公司2016年5月16日发生过类似事故，造成一名装卸人员受伤）、6条，根据我们的理解，以上4条是《安全生产法》中规定的生产经营单位必须具备的安全生产条件，必须达到的安全生产保障。未具备安全生产条件，缺少安全生产保障，按《安全生产法》的规定不得从事生产经营活动，如组织生产经营活动，发生生产安全事故，组织生产经营活动的决策层、管理层应负主要责任。

    应追究从业人员和有关人员的责任的3个原因中，显然2、3条与华某无关，第1条违章指挥、冒险作业也应排除，就剩下违章作业。从掌握的现有证据材料，公司无叉车装电杆操作规程，属无章可循，责任也不应由叉车工承担。

    二、从该公司使用华某无证上岗看华某在事故中的责任。

    华某无证上岗，在于装卸工共同作业时造成事故，应该承担相应的责任，但客观地说其无证上岗与造成这起事故之间没有必然的联系（后文说明），再说华某无证上岗也不是一个狐立的问题，应该看他是在什么情况下无证上岗的。

    《特种设备作业人员监督管理办法》第三章“证书使用及监督管理”中第十九条规定：持有《特种设备作业人员证》的人员，必须经用人单位的法定代表人（负责人）或者其授权人雇（聘）用后，方可在许可的项目范围内作业。

第二十条规定：用人单位应当加强对特种设备作业现场和作业人员的管理，履行下列义务：

    （一）制订特种设备操作规程和有关安全管理制度；

    （二）聘用持证作业人员，并建立特种设备作业人员管理档案；

    （三）对作业人员进行安全教育和培训；

    （四）确保持证上岗和按章操作；

    （五）提供必要的安全作业条件；

    （六）其他规定的义务。

    第二十一条规定：特种设备作业人员应当遵守以下规定：

    （一）作业时随身携带证件，并自觉接受用人单位的安全管理和质量技术监督部门的监督检查；

    （二）积极参加特种设备安全教育和安全技术培训；

    （三）严格执行特种设备操作规程和有关安全规章制度；

    （四）拒绝违章指挥；

    （五）发现事故隐患或者不安全因素应当立即向现场管理人员和单位有关负责人报告；

    （六）其他有关规定。

    从以上规定可以看出如果不是该公司决策层、管理层的认同许可，华某是不可能无证上岗的，如果其有责任的话，按其责任大小的排序应该从决策层到管理层，然后才是操作层。

    根据1986年7月4日最高人民检察院发言人就《关于刑法第134条规定的主体要件的适用范围的联合通知》所作的解答：企业、事业单位的职工和群众合作经济组织、个体经营户从业人员，没有经过培训，也没有经过技术培训，没有受到必要的安全教育，不了解规章制度，因而发生重大责任事故，行为人不负法律责任，应由发生事故的事故的单位和经营组织、经营户的直接责任人员负法律责任。

    三、从华某与王某在作业中的关系看华某在事故中的责任。

    2016年5月24日在该公司“5•16”事故分析会上（公司的分管负责人、安全员、相关管理科室人员以及装卸队所有人员参加）提出4个要求：1、配戴安全帽；2、叉车工服从车上人指挥；3、车上人相互配合；4、做几个大些的大头木固定电杆。

    对照这4个要求的第2条，在事故作业中王某应处于主导地位。如果说这次作业是违章作业的话，应该说是王某、华某两人的共同违章，假设砸死第三者的话，我们认为王某的责任大于华某的责任。

    本次事故作业应是装卸电杆作业，不能单纯的认为是叉车作业。从两人操作来看，叉车工的任务是托举电杆至车箱杆槽基本方位，而电杆落槽定位是装卸工的任务，电杆大头端未挡住滑落不是叉车工的任务，而应是装卸工的任务，从事故现场情况来看如果王某的撬棍挡在大头端或电杆重心以上处，电杆不会滑落车下，王某的技术不精、处置不当的责任不能让华某承担。

    综上所述，我们认为华某未涉嫌重大责任事故罪。

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10、一起起重机变幅小车脱轨倾翻事故分析

1997年12月，我市某建筑工地，一台QT20塔式起重机在两名起重维修人员更换钢丝绳过程中，变幅小车突然脱轨倾翻，造成两人当场坠落死亡的严重事故。本文对这起事故进行了调查，分析了事故发生的原因及安全技术方面的问题，供有关单位改进参考。  

　　1　事故概况  

　　这台QT20型塔式起重机是固定式、上回转以小车变幅的塔式起重机。额定起重量最大为19.6kN，额定起重力矩196kNm，起升高度25m，幅度为2～25m，变幅速度20m/min，起重臂采用正三角形结构，上肢为无缝钢管，下肢轨道为两根槽钢。小车采用倒梯形结构，四只车轮在起重臂上肢槽钢轨道上前后行走，实现小车变幅。该塔机是1992年制造，1993年投入使用的。1997年12月10日，在更换主卷扬起升钢丝绳过程中，两名起重维修人员从设置在变幅小车上并与小车一同移动的安全工作平台上坠落下来造成了两人当场死亡的严重事故。经现场检查发现，一死者手中抓落一栏杆钢管，小车脱轨倾翻后，悬挂在变幅钢丝绳上。经勘查分析，这起事故的主要原因是变幅小车上的安全工作平台受人体重力作用倾斜，小车车轮从轨道中滑出，而安全保险轴失效，导致小车脱轨倾翻，造成两人从平台中摔出，从25米高空坠落至地面的人身事故。  

　　2　事故原因分析及变幅小车安全技术问题  

　　(1)设计及制造不规范  

　　QT20型固定、上回转塔机，是介于QT16及QTZ25塔机中的一种非标准的过渡型产品。经检查，在我市建筑工地上使用的各类QT20塔机，图纸资料不全，而且均未经过有关有权设计、鉴定部门认可。在设计上存在的缺陷较多。比如，这台塔机制造厂家提供的变幅小车图纸中，有安全工作平台，但未设计防脱落措施。GB5144—85《建筑塔式起重机安全规程》中3.1.2条规定要求变幅小车“应设置使小车运行时不脱轨的装置，即使轴裂断，小车也不应有跌落的可能性”。由此可见，设计上存在明显的严重缺陷。在该塔机制造单位制作过程中发现这一缺陷后，也补焊了两根预防倾翻安全轴销，但由于轴销与小车车轮距离偏大，不能起到防止倾翻的作用。  

　　(2)车轮磨损失修  

　　小车车轮公称直径为Φ95mm，现场测量四只车轮直径为：Φ94.5、Φ92、Φ84和Φ83.5，由此可见车轮严重磨损且不均匀，造成小车走偏。同时，测量中还发现Φ84车轮轴向外移量为5mm，使得小车轮距从942mm增大为947mm。脱轨处的轨道的外侧宽度原为955mm，而实际测量值为951.5mm。可见，轮距的变大及轨距的偏小而形成了小车受力倾斜脱轨的内在隐患。  

　　(3)安全工作平台超载  

　　在该塔机的使用说明书中规定，安全工作平台的承载能力不大于100公斤，而实际两个人的体重超过130公斤，加之其它受力因素(现场已无法测定)形成了变幅小车的倾翻力矩。  

　　(4)拦杆焊接不牢、维修人员未系安全带  

　　GB6067—85《起重机械安全规程》中1.5条规定，“因在空中润滑或维修，而在臂架上设置的拦杆，其扶手应能悬挂安全带挂钩，并应能承受4.5kN的载荷而不破坏”。据现场检查及目击者反映。维修人员未系安全带。在倾翻过程中，死者抓住小车安全工作平台上的拦杆，而拦杆在受力过程中脱焊，一同坠落至地面。  

　　3　几点建议  

　　通过对这起严重的伤亡事故原因的调查分析，我们应高度重视塔机变幅小车安全工作平台的安全防坠问题，确保“安全”、“可靠”。在对塔机的检测检验过程中，我们发现QTz25TM以下的塔机，大部分仍存在着这样的隐患。为此我们郑重建议：  

　　(1)设计及制造单位不能只重视大吨位、大级别的塔机，忽视小吨位、小级别的塔机的安全问题，按国家标准规定，在安装、维修人员对起重臂前部进行安装、维修等高空作业时，除设置有安全通道走台外，其余均应设置与小车一同移动的安全工作平台，而安全工作平台属载人装置，必须可靠、安全。另外，建议有关塔机焊接质量测定部门，应对平台的安全与拦杆强度进行重点把关。  

　　(2)使用单位应高度重视塔式起重机的管理工作。一方面，要做好“两证”工作，即特殊工种作业人员应持证上岗，特种设备应在使用前经检测检验合格后，持证使用。另一方面，应加强内部管理工作，维护保养制度应切实得到落实，建立危险点，关键点的“点检制”，安装维修人员严格按照工艺进行拆、装、修设备，杜绝违章作业。