临床执业助理医师辅导精华：股骨颈骨折

神乱

　　股骨颈骨折(fractures of femoral neck)是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，绝大多数患者其骨折线均在髋关节囊内，故又称为股骨颈囊内骨折，它是临床上一种非常常见的骨折，多见于老年人，随着社会老龄化发展其发病率亦有增加趋势。

　　股骨颈骨折分为直接外力损伤和间接外力损伤，老年人多由于骨质疏松，骨小梁变得极为脆弱，同时老年人的自愈能力比较差，反应迟缓，因而当遭受轻微外力时即可发生骨折，大多为生活性损伤，如平地滑倒或绊倒，由床上或坐椅上跌下致伤等。青壮年人一般不存在骨质疏松，股骨近端骨结构十分坚硬，需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如交通损伤或高处坠落伤等。此外疲劳骨折、病理性骨折也是病因之一。

　　股骨颈骨折按骨折部位可以分为头下型、头颈型、经颈型和基底型。根据骨折线与股骨干垂直线所成的角度（Linton角）分型，则小于30°为Ⅰ型，介于30°与50°之间为Ⅱ型，大于50°为Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），则Ⅰ型为不全骨折；Ⅱ型为完全骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，部分移位；Ⅳ型为完全骨折、完全移位。

　　临床表现

　　1.症状：老年人伤后髋部疼痛，不能站立及行走，活动受限。

　　2.体征：①畸形：患侧下肢呈现屈曲短缩、内收外旋畸形。②肿胀：股骨颈骨折多为囊内骨折，故骨折后局部肿胀不明显。③疼痛：活动患侧髋关节时疼痛明显，腹股沟中点有压痛，患侧足跟或大粗隆叩击痛阳性。④功能障碍：移位骨折病人伤后不能坐起或站立，髋关节和下肢活动受限，但一些无移位的线状骨折或嵌插骨折在伤后仍能走路或骑自行车，要特别注意。⑤患侧大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨结节连线（Nelaton线）之上；大粗隆与髂前上棘的水平距离（Bryant三角的底边）缩短。

　　3. 并发症：①患者的平均年龄在60岁以上，多有全身多个系统疾病，伤后长期卧床易发生褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。②解剖结构所导致的剪应力作用，影响骨折及骨折复位后的稳定性和内固定效果，骨折不愈合发生率较高。③股骨头血供的解剖特点及骨折后股骨头血供阻断，导致股骨头缺血坏死的概率较高。

　　医技检查

　　1.X线检查：髋关节正、侧位多可以清楚显示骨折及骨折类型，是骨折首选检查，如当时未能显示骨折，而临床仍有怀疑者，可嘱患者卧床休息，两周后复查X线片，此时由于骨折局部的吸收，骨折线多可清晰可见。

　　2.CT或MRI检查：可以早期发现比较轻微的线状骨折或无明显移位的骨折，较X线检查更灵敏，但费用较高。

　　诊断依据

　　1.多见于老年人。伤后髋部疼痛，不能站起，患肢不敢活动。

　　2.查体患肢有内收外旋及屈曲短缩畸形，足跟或大粗隆有叩击痛，患侧大粗隆上移（Nelaton线及Bryant三角测量证实）。

　　3.X线或CT检查显示骨折，必要时2周后复查正、侧位X线摄片，可明确诊断及类型。

　　容易误诊的疾病

　　1.股骨粗隆间骨折：临床表现股骨颈骨折类似，但发病年龄较后者平均高5～10岁左右，由于是髋关节囊外骨折，患肢外旋角度可达90°，髋部肿胀明显，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合。X线检查可以明确明确诊断。

　　2.髋关节后脱位：通常是暴力损伤，最常见于汽车高速行驶时突然刹车，由于惯性使坐位乘客膝部受到外力撞击后脱位，伤后患肢呈现屈曲短缩、内收内旋畸形，大粗隆向上移位，常于臀部触及隆起的股骨头，髋关节活动丧失，X向检查可以明确诊断。

　　治疗原则

　　1.无移位骨折的治疗：对于无移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可给予卧床休息，患肢置于轻度外展位并辅以牵引治疗。但临床上常遇到转变成错位骨折，而且长期卧床易发生致命并发症，故近来多主张采取内固定，以利病人早期活动。

　　2.移位骨折的治疗：股骨颈骨折中大部分都有不同程度的移位，除年龄较大全身情况差，合并有心、肺、肝、肾等功能障碍而不能耐受手术者以外，均应手术给予复位和内固定。①复位方法包括手法复位、牵引复位和切开复位；②内固定术包括三刃钉内固定、空心加压螺钉内固定、滑动式螺钉-接骨板（Richard钉）内固定和多钉内固定等等。

　　3.骨折不愈合的治疗：包括各种接骨术和植骨术。

　　4.人工关节置换术：适应证：①高龄（65～70岁以上）患者；②全身情况较差估计难以耐受两次手术者；③股骨头、颈粉碎骨折；④股骨颈骨折复位失败者；⑤陈旧性股骨颈骨折不愈合3个月以上者，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者；⑥股骨颈骨折的病人不能很好的配合治疗者，如偏瘫、帕金森病或精神病患者，病人不能长期卧床，以早期起床为宜。具体手术方式包括单纯人工股骨头置换术和全髋关节置换术，其适应证又有所不同。

　　预后

　　股骨颈骨折最重要和最常见的并发症就是股骨头缺血性坏死，其发生主要和年龄、骨折移位程度和类型、手术时间、复位质量、内固定方法、开始负重的时间等因素有关，仍需要进一步研究。