中毒型细菌性痢疾的病因、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断及治疗

神乱

　　中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热，反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

　　一、中毒型细菌性痢疾的病因

　　病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群（志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌），我国以福氏志贺菌多见。志贺菌属经口进入胃肠道，依靠其毒力质粒所编码的一组多肽毒素侵入结肠上皮细胞，并生长繁殖，细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素。

　　二、中毒型细菌性痢疾的临床表现和分型

　　潜伏期多数为l～2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可＞40℃（少数不高），肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后2～3天始发展为中毒型。

　　（一）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：主要表现为感染性休克，早期面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促；后期口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

　　（二）脑型（脑微循环障碍型）：早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢，随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥，甚至呼吸停止。

　　（三）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来。

　　（四）混合型：上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型。

　　三、中毒型细菌性痢疾的诊断与鉴别诊断

　　2～7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和（或）休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。高热惊厥多见于6个月～3岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况好，无感染中毒其他症状。粪常规正常。流行性乙型脑炎发病季节、高热、惊厥与本病相似，但昏迷多在2～3天后发生，多不出现循环衰竭。脑脊液检查可异常而粪便检查正常。与其他侵袭肠黏膜细菌所致肠炎、结肠炎的鉴别主要依据粪便致病菌培养结果确诊。

　　四、中毒型细菌性痢疾的治疗

　　（一）降温止惊：可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法，惊厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg肌内注射或静脉注射（最大剂量每次≤10mg）：或用水合氯醛40～60mg/kg保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠。

　　（二）治疗循环衰竭

　　1.扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。

　　2.改善微循环：在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺或阿拉明等血管活性药物改善微循环。

　　3.其他：及早应用糖皮质激素抗休克，常用地塞米松每次0.2～0.5mg／kg静滴，每天1～2次，疗程3～5天。纳洛酮能有效提高血压和心肌收缩力，剂量每次0.01～0.02mg／kg，肌注或静注，必要时可重复使用。

　　（三）防治脑水肿和呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，给氧。首选20%甘露醇降颅压，剂量每次0.5～19/kg静注，每6～8小时l次，诊疗3～5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松，剂量同上。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。

　　（四）抗菌治疗：通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注，如丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等药物。