卵巢储备功能的评估和女性内分泌激素测定的临床意义

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卵巢储备功能的评估和女性内分泌激素测定的临床意义

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卵巢储备功能的评估和女性内分泌激素测定的临床意义
中山大学附属第二医院生殖中心   陈小琴  张清学

一、卵巢储备功能的评估：
1、年龄
女性的生育能力随着年龄的增长逐渐下降，36 岁以后卵泡数量急剧下降，卵子染色体异常发生率增加，颗粒细胞增殖率下降，凋亡率升高，卵泡闭锁加速，表明随年龄的增长，卵巢的储备能力急剧下降。Chuang 等对1045个首次垂体降调节后超排卵体外受精( IVF) 周期进行回顾性分析显示：随年龄的增长，IVF 周期的获卵数、受精卵数明显减少，种植率、临床妊娠率等亦明显降低。但Toukhy等研究接受促超排卵治疗的患者发现，部分年轻患者卵巢储备能力下降，这些年龄≤30 岁年轻患者的卵母细胞获得率及妊娠结局与> 38 岁患者同。因此，对个体而言，出现卵巢储备能力下降的年龄存在差异，故单纯用年龄评价卵巢储备功能有很大的局限性，还需结合其他指标进行更确切地评价。
2、基础FSH和基础E2 水平
基础FSH 指在自然周期的早卵泡期（月经第3 天）所测定的血清FSH水平，血清FSH 水平随年龄增长而升高，基础FSH 水平升高与卵巢的储备能力下降有关。Martin 等对1868 个促排卵周期进行观察发现： FSH ≤20 IU/ L 时，IVF 妊娠率为16. 5 % ，一次测定FSH ≥20 IU/ L 时， IVF 妊娠率则降为6. 5 % ，多次测定FSH ≥20 IU/ L 者，妊娠率为0 。但是，Bancsi 等认为基础FSH 对预测卵巢反应性和IVF 周期中的继续妊娠意义不大，只有对部分有较高基础FSH 水平患者( > 15 IU/ L) 才有一定意义。Abdalla 等研究2057例患者IVF/ 卵细胞浆内单精子注射( ICSI) 周期中的基础FSH 水平发现：基础FSH 水平升高组取卵数、获胚数及妊娠率减少，而受精率及流产率无明显差异，因此认为基础FSH 水平升高仅反应了卵泡数目的减少而非卵子质量的降低。故不能因FSH 水平升高就将患者排除于治疗之外，还应该再结合其他实验如卵巢对超促排卵的反应等综合考虑。将月经周期第3 天E2 水平与基础FSH水平和年龄结合起来，能够更好地评价卵巢储备能力。Smotrich 等研究证实当月经周期第3 天E2 > 80 pg/ ml 时，无论年龄与FSH水平如何，就已经能够确定其生育能力低下；在促排卵过程中，卵巢反应低或无反应者，周期取消率上升，临床妊娠率下降。当E2 > 100 pg/ ml 时，卵巢反应性更差，即使FSH < 15IU/ L ，也无1 例妊娠。因此，E2 水平对预计IVF 周期的反应和结局具有补充意义。
3、FSH与LH的比值
生理状态下，随着卵巢功能降低，FSH 和L H 水平均上升，且FSH 水平升高更显著，因此，卵巢储备能力低下首先表现为FSH 与L H 的比值升高。Mukherjee等将FSH:L H > 3.6作为评价卵巢储备能力降低的指标，在研究的74例ART 周期中发现其特异性为95 % ，敏感性为85 %。因此FSH 与L H 的比值是评价卵巢功能的良好指标之一。
4、抑制素( INH)
IN H 是由卵巢颗粒细胞分泌的一种异二聚体糖蛋白激素，由α和β亚单位通过二硫键连接而成，即INHA 和INHB。INHB 与卵巢储备的关系已被Seifer 等证实，他们研究了178 个ART 周期，第3 天血清INHB < 45 pg/ ml 组与≥45 pg/ ml 组相比，对促性腺激素反应低，取卵率与妊娠率均降低，周期取消率升高。此外， Seifer 等对109 例非卵巢因素不孕者和47 例卵巢储备功能下降者的研究发现：卵巢储备功能减退妇女月经第3 天IN HB 下降先于FSH 升高，因此，通过月经第3 天INHB 水平的变化来判断有无卵巢储备功能减退。而且， Hofmann 等证实INH 是CCT的生理基础，通过克罗米酚(CC) 阻断E2 对下丘脑—垂体轴的负反馈作用，使得INHB 成为FSH 分泌的唯一抑制因素，卵巢储备下降妇女第3天和第10天INHB下降导致FSH升高。Danforth 等研究了INHA 与卵巢储备的关系，发现在绝经前妇女中，黄体期INHA 与基础FSH 及年龄之间亦呈负相关，认为INHA 反映了黄体的功能，其水平下降预示着卵巢功能的下降。总之， INH 已成为卵巢储备功能监测的又一重要指标，若将其与FSH、E2 综合判断则更有价值，但因其应用时间尚短，检测标准尚有差异，有待于进一步确定具有临床参考意义的检测标准。
5、基础瘦素(L EP) 水平
L EP 是肥胖基因编码的多效应激素类分子, 涉及生殖过程的调节。相关研究已检测到卵巢颗粒细胞上有较高水平L EP 受体蛋白的表达，L EP 作为一种旁分泌因子, 可通过其受体直接作用于卵巢的颗粒细胞而参与卵巢功能的调节。相关研究报道IVF在超促排卵周期血清L EP 水平显著性升高,说明LEP参与了IVF的调节。Gurbuz 等发现LEP在IVF周期的升高程度与卵巢反应性呈负相关, 提示高LEP 可能抑制E2合成及卵泡发育和卵子成熟Tstai 等进行颗粒细胞体外培养发现, 较高水平LEP 在FSH 存在时能够抑制E2的合成,但不影响P 的合成, 认为LEP 在卵泡期影响卵巢E2和P的比例从而影响IVF的妊娠率。但也有人提出相反观点。最近一项研究发现, 基础L EP 水平的升高可以直接和(或) 间接损害卵细胞质量和(或) 早期胚胎发育。其对卵巢功能的影响是否独立于其他因素及具体作用机制尚需进一步证实。
6、基础抗米勒管激素(AMH) 水平
AMH 由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌, 在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期对FSH 敏感的卵泡的募集中起作用, 通过AMH &Ecirc; 受体直接或间接影响卵泡的发育过程, 可抑制卵泡的生长, 防止卵泡过快、过早消耗, 保存卵巢的储备功能。近年来研究表明基础AMH 与卵巢储备功能有关。有学者认为其比基础FSH 能更好的反映卵巢储备功能降低, 联合AMH 与基础FSH&ouml;E 2、窦卵泡计数能更有效的评估卵巢储备功能。Ficioglu 等研究了基础抗米勒管激素、年龄、基础FSH、E2、窦卵泡计数等指标，结果发现AMH 水平是反映卵巢储备功能的特异性和敏感性最高的指标。其与卵巢功能的关系需要进一步证实。
7、        Clomiphene challenge test (CCT )
Navot 等最初应用CCT 进行卵巢储备功能的测定，临床方法是：在月经第3天测定基础血清FSH水平，于月经周期第5～9 天口服CC100 mg/ d ，再于第10天重新测定FSH ，若此时FSH水平升高( > 10 IU/ L) 则为CCT 异常，随后又证实CCT 在卵巢储备功能评价中的重要作用。Watt等对40 岁以上妇女行CCT发现基础FSH > 11 IU/ L 或CCT周期第10天FSH > 13. 5 IU/ L 时，无一例妊娠。CCT作用机制是：CC 具有抗雌激素作用，因此在CC 阻断下，卵巢INH 抑制FSH，当卵巢储备低下时，颗粒细胞产生抑制素减少，使刺激后FSH升高，而且INH与血清FSH的变化相关，故可应用基础FSH测定和CCT来评价卵巢功能。
8、促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa) 刺激实验( GAST)
GnRHa 与垂体促性腺细胞的结合可迅速而短暂地刺激垂体促性腺细胞释放FSH、L H ，使外周血FSH、L H 急剧上升，即flare up (起燃) 作用，4～5 d 后垂体促性腺激素耗竭，垂体细胞对内源性GnRHa 无反应达到去敏感状态，卵巢活性受抑制。利用GnRHa 迅速而短暂地刺激垂体产生促性腺激素的原理可检测卵巢储备和生殖潜能。GnRHa对垂体的降调节作用可以抑制内源性L H 峰生成，增加卵细胞数目及改善其质量，故周期取消率降低，妊娠率提高。Ranieri 等应用GAST 估计IVF 中卵巢储备功能，指出E2水平的变化和IVF中E2峰值、获卵个数有明显相关性。因此，可将其作为IVF 卵巢储备功能的预测方法。常用方法是：于周期第2～4 天每天皮下注射0.1 mg GnRHa ，并于每天注射前测定血清E2 、L H 和FSH 水平，其中反映卵巢储备功能的主要是E2 水平的变化，并与IVF 的成功率密切相关，当E2 水平升高≤15 pg/ ml 时，表明卵巢储备功能低下。
9、促性腺激素刺激实验
促性腺激素刺激实验包括FSH 刺激实验和尿促性腺素( HMG) 刺激实验，原理与GAST 类似，是临床应用较久的卵巢储备功能检测方法。E2 在FSH/ HMG 刺激过程中不能升高到一定水平即预示卵巢功能低下，其准确性高于基础FSH、E2 、INH 水平的测定，并与IVF 治疗的结果密切相关。
10、过早黄素化
过早黄素化是指在促排卵刺激诱导中，L H 峰提前出现，孕激素水平轻度上升，使卵子过早恢复成熟分裂，从而使卵子质量、受精率下降，并使妊娠率下降、流产率升高。Younis 等研究76 例GnRHa 长周期治疗的不孕患者发现，将人绒毛膜促性腺激素( HCG) 注射日孕激(ng/ ml)×1000/ E2 (pg/ ml) > 1 作为界定黄素化的标准，患者容易出现卵泡黄素化，降低临床妊娠率，而过早的黄素化与卵巢储备功能降低有关。
11、阴道超声检查
11. 1 　卵巢体积和窦卵泡计数(MFC) 　早卵泡期，可通过卵巢体积和MFC 等来监测卵巢储备功能。Sharara 等研究认为：即使FSH、E2 水平正常，如果卵巢体积缩小，表明卵巢储备已下降，卵巢体积< 3 cm3 者与卵巢体积≥3 cm3 者相比，其获卵个数及促排卵失败率有明显差异。窦卵泡的数量随年龄增长而减少，依据窦卵泡数量，将< 5 个、5～15 个、>15 个卵泡称为静止卵巢、正常卵巢和多囊卵巢。Erdem等对35～45 岁的不孕及正常妇女研究认为，不孕症组平均卵巢体积(MOV) 和MFC 与年龄成反比，并且对卵巢储备功能的预测具有较高的准确性。
11. 2 　卵巢基质血流　早卵泡期采用经阴道彩色多普勒观察卵巢基质血流可预测卵巢对促排卵的反应情况。Zaidi 等研究证实，在基础状态下卵泡基质血管收缩期血流速率峰值与随后的卵泡反应情况密切相关，低反应者卵泡基质收缩期最大血流速度( PSV) 较慢。Tan认为即使FSH 水平正常时，卵巢对超排卵刺激的反应性不一定强，而用GnRHa 后2～3 周，在垂体充分降调节后，卵巢处于相对静止状态，此时PSV 才是最重要的卵巢反应性的单一的预报因子。他们认为除年龄因素外，当PSV > 10 cm/ s 时，成熟卵子数目及临床妊娠率都较高。因此，促排卵前卵巢基质血流情况可以作为反应卵巢储备能力的指标，但因目前这方面研究不多，尚需要进行大量的前瞻性研究以确定一个适宜的正常值范围。
总之，卵巢储备功能的检测方法有很多，应根据患者具体情况加以选择，在上述各项检测方法中，基础FSH、E2 水平预测效果明显优于年龄，但由于基础FSH、E2 在周期之间变异大、敏感性较差限制了其单独应用；CCT 既可用于辅助生殖技术，又可用于普通不孕人群，适用范围广，是目前较好的一种方法；INH 被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标，是一个有潜力的研究方向，只是其测定方法还存在技术和费用问题； GAST 对卵巢储备有较为直接地评估，但因其高费用而限于辅助生殖技术中应用；经阴道彩色多普勒检查具有快捷、经济、准确的特点，但由于没有与其他检测方法进行随机、对照性地比较，缺乏相对明确的正常与异常界限，故寻找一种简便、经济、敏感、特异的卵巢储备功能的检测方法是今后研究的方向。