心肌疾病-临床执业医师考试考点

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一、心肌疾病（切记：心肌炎不是心肌病）

1、分类：①扩张型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病；

④致心律失常型右室心肌病

（吃饭限制了，身体不扩张了，也不肥了，导致的右室心律失常也好了）

年轻人出现了心衰，慢性，考虑扩张型心肌病。

2、扩张型和肥厚型心肌病鉴别

扩张型心肌病（又叫收缩期泵功能衰竭）肥厚型心肌病特征
心腔扩大，以左侧为主；
            心肌收缩功能减退；
            伴或不伴充血性心衰左室或右室肥厚；
伴不对称性室间隔肥厚；
            左室流出道可有或无梗阻病理心腔扩大非对性室间隔肥厚病因
病毒性心肌炎为主要病因：特发性、家族遗传性、围生期、酒精中毒、抗癌药物等。常有明显家族史。常染色体显性遗传性疾病，儿茶酚胺代谢异常、高血压等症状
充血性心衰症状和体征。部分患者可发生栓塞和猝死。心悸、胸痛、劳力性呼困、运动时眩晕，甚至甚至丧失体征
心脏扩大。可闻及奔马律，常合并各种心律失常。心脏轻度增大，能闻及S4,；
特点：流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3-4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音。ECG房颤、传导阻滞等，ST-T段改变。病理性Q波少见。左室肥大、ST-T改变；
病理性Q波多见，在I、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V4上出现，有时在V1可见R波增高，R/S增大。
特点：病Q测下45；倒T波高R波；超声心动图特点：“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣口开放幅度小）确诊此病。
可见一个钻石样双峰图形。确诊此病。可见到室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3；
二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM）
Brockenbrough现象阳性治疗无特效治疗；
β-阻滞剂、洋地黄（慎用容易中毒）、
利尿剂、
ACEI（扩张血管）。避免使用洋地黄类等增加心肌收缩力的药物；
主张：β-阻滞剂及CCB治疗。

补充：

影响肥厚型心肌病心脏杂音的因素 ：

（1）杂音增强 屏气、Valsava试验、含化硝酸甘油（扩张外周血管）、心肌收缩力增强（心动过速、运动）；

（2）杂音减弱 警察：别（b受体阻滞剂）动蹲（人取蹲位）下（杂音减弱）

二、心肌炎（主要是病毒性心肌炎）

1、病因

（1）心肌炎主要多发于青少年，主要是柯萨奇B病毒（CVB）。记忆：科比得了心肌炎。

（2）是心机本身的炎症病变，分感染性和非感染性

感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫（记忆：两菌两体两虫）

非感染性：过敏，变态反应（风湿热、结节病等）、化学、物理（放射性）、药物（阿奇霉素等）。

心肌炎的病因与遗传无关

2、临床表现

（1）症状和体征：约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心、呕吐等消化道症状。出现adams-stokes综合症。体检可见与发热程度地不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、心衰体征。

两大特点：

心动过速与发热不匹配（不平行）：体温上高一度脉搏增加10次左右，为平行，反正不平

第一心音减弱：如果病人发热但是第一心音增强，不能诊断为心肌炎。

（2）心肌损伤指标：cTnI或cTnT、CK-MB增高；此指标与AMI相同，但心肌炎多见于20-30岁，AMI多≥50岁，以此可有助鉴别（做题技巧）。

年轻人+小白小梅升高=心肌炎

中老年人+小白小梅升高=心梗

实验室检查：

病原学检查（用于确诊）：发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈4倍或以上增高，或一次高达1：640，特异型CVB IgM 1：320以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。

3、治疗：卧床休息、对症治疗。